Prilocainum
Substancja czynna
Prilocainum (prylokaina / chlorowodorek prylokainy). Syntetyczny środek miejscowo znieczulający o budowie amidowej. Wykazuje umiarkowany czas działania, zbliżony do lidokainy, lecz charakteryzuje się szybszym metabolizmem, mniejszą toksycznością ogólnoustrojową i unikalnym profilem wpływu na naczynia krwionośne.
Rok pojawienia się na rynku
Prylokaina została zsyntetyzowana w 1953 roku przez szwedzkich chemików Nilsa Löfgrena i Cläesa Tegnéra. Na rynku zadebiutowała w 1960 roku pod marką Citanest firmy Astra. Kluczowym momentem było połączenie jej z lidokainą w 1984 roku, co pozwoliło stworzyć krem EMLA – pierwszy skuteczny preparat do znieczulania nieuszkodzonej skóry.
Dostępne formy leku
- Formy miejscowe (powierzchniowe): kremy i plastry lecznicze w połączeniu z lidokainą (w stałym stosunku masowym 1:1, tworzące tzw. mieszaninę eutektyczną), a także aerozole do stosowania na błony śluzowe.
- Formy iniekcyjne (parenteralne): roztwory do wstrzyknięć (o stężeniach 1%, 2% lub 4%), stosowane samodzielnie lub z dodatkiem środków obkurczających naczynia (np. felypresyny w stomatologii).
Narządy i układy, na które działa
Działa wybiórczo i lokalnie na obwodowy układ nerwowy, blokując przewodnictwo w neuronach czuciowych i ruchowych. W przypadku wchłonięcia znacznych ilości do krwiobiegu, jej metabolity wykazują specyficzny wpływ na układ czerwonokrwinkowy (utlenianie hemoglobiny w erytrocytach).
Dyscypliny medyczne stosujące prylokainę
Dermatologia, stomatologia, medycyna estetyczna, anestezjologia i intensywna terapia (znieczulenia przewodowe i nasiękowe), chirurgia ogólna, pediatria (znieczulenie przed wkłuciem) oraz urologia i ginekologia.
Skład chemiczny
Substancją czynną jest chlorowodorek prylokainy (C13H20N2O·HCl). Krem EMLA zawiera mieszaninę prylokainy i lidokainy zawieszoną w emulsji wodnej ze składnikami pomocniczymi: olejem rycynowym, karbomerem (zagęszczacz) i wodorotlenkiem sodu (regulacja pH dla optymalizacji przenikania przez naskórek).
Właściwości organoleptyczne Prilocainum
Sama substancja czynna (chlorowodorek prylokainy) to biały, krystaliczny proszek o bezwonnym zapachu i gorzkim smaku, bardzo łatwo rozpuszczalny w wodzie i dobrze rozpuszczalny w etanolu. W połączeniu z lidokainą w czystej postaci (jako wolne zasady) obie te substancje stałe w temperaturze pokojowej topnieją, tworząc bezbarwny, gęsty olej (mieszanina eutektyczna). Gotowe kremy znieczulające są jednolite, białe, gładkie i pozbawione zapachu.
Status rejestracyjny Prylokainy
Wszystkie preparaty zawierające prylokainę – zarówno roztwory do iniekcji dla anestezjologii i stomatologii, jak i preparaty do znieczulenia powierzchniowego (kremy, plastry) – posiadają na polskim rynku status leku wydawanego z przepisu lekarza (Rp).
Kiedy warto sięgnąć po prylokainę?
- Miejscowo (w kremie/plastrze): do znieczulenia powierzchniowego skóry przed wkłuciem igły (pobieranie krwi, kaniulacja żył, szczepienia), przed powierzchownymi zabiegami chirurgicznymi oraz przed bolesnymi zabiegami medycyny estetycznej (laseroterapia, tatuaż, depilacja).
- Na błony śluzowe: do znieczulenia narządów płciowych przed bolesnymi procedurami medycznymi lub chirurgicznymi (np. usuwanie kłykcin).
- Wstrzyknięcia (iniekcje): w stomatologii do znieczulenia nasiękowego i przewodowego oraz w anestezjologii do regionalnych blokad nerwowych (np. blokada odłamów kostnych, znieczulenie ogonowe).
Mechanizm działania Prilocainum
Prylokaina stabilizuje błonę komórkową neuronu, blokując generowanie i przewodzenie impulsów nerwowych:
- Blokada kanałów sodowych (Na⁺): cząsteczka leku przenika przez błonę komórkową w postaci niezdisocjowanej, a następnie wewnątrz komórki przechodzi w formę kationu. W tej postaci wiąże się wybiórczo z wewnętrznym receptorem kanału sodowego sterowanego napięciem.
- Zatrzymanie depolaryzacji: zablokowanie kanału uniemożliwia gwałtowny napływ jonów sodowych do wnętrza komórki nerwowej podczas próby wzbudzenia impulsu. Powoduje to zahamowanie fazy depolaryzacji.
- Blokada przewodnictwa (Efekt znieczulający): w konsekwencji potencjał czynnościowy nie może zostać wygenerowany ani rozprzestrzeniony wzdłuż aksonu. Sygnał bólowy z receptorów obwodowych zostaje całkowicie odcięty i nie dociera do mózgu.
Jak prylokaina wpływa na organizm
Prylokaina działa jak lokalny wyłącznik receptorów czuciowych. Po nałożeniu na skórę (w postaci mieszaniny eutektycznej) stopniowo przenika przez warstwę rogową do naskórka i skóry właściwej, gdzie paraliżuje zakończenia nerwowe odpowiedzialne za odczuwanie bólu, dotyku i temperatury.
W przeciwieństwie do lidokainy, która silnie rozszerza naczynia krwionośne, prylokaina w niskich stężeniach wykazuje delikatne działanie obkurczające naczynia krwionośne, co ogranicza krwawienie powierzchniowe i spowalnia jej wchłanianie do krwiobiegu, wydłużając czas działania miejscowego.
Działanie prylokainy
- Ośrodkowe: brak przy prawidłowym stosowaniu. Przy drastycznym przekroczeniu dawek lub przypadkowym wstrzyknięciu dożylnym działa toksycznie na OUN (pobudzenie, a następnie depresja układu nerwowego).
- Obwodowe: silne, odwracalne zablokowanie przewodnictwa w nerwach obwodowych (najpierw blokowane są cienkie, bezrdzenne włókna bólowe typu C, na końcu grube włókna ruchowe).
- Wydzielnicze: brak bezpośredniego wpływu na pracę gruczołów zewnątrzwydzielniczych.
Charakter stosowania i wskazania szczególne
Prylokaina jest lekiem przeznaczonym wyłącznie do zastosowania doraźnego, ostrego. Czas ekspozycji skóry na krem znieczulający wynosi zazwyczaj od 1 do maksymalnie 5 godzin (w zależności od głębokości planowanego zabiegu).
Ważne: Nie wolno nakładać preparatu na otwarte, rozległe rany, skórę zmienioną zapalnie (np. z AZS) lub uszkodzoną, ponieważ drastycznie przyspiesza to wchłanianie ogólnoustrojowe i potęguje ryzyko powikłań hematologicznych.
Jak prawidłowo stosować – zalecane dawki i sposoby podania
- Stosowanie na skórę (krem): nałożyć grubą warstwę kremu (ok. 1,5–2 g na obszar 10 cm²) na czystą skórę, a następnie bezwzględnie przykryć opatrunkiem okluzyjnym (folią hermetyczną). Czas okluzji u dorosłych: minimum 1 godzina, maksimum 5 godzin. U małych dzieci dawka i czas okluzji są ściśle redukowane w zależności od masy ciała i wieku.
- Stosowanie iniekcyjne: dawka jest dobierana indywidualnie przez lekarza anestezjologa lub stomatologa (zazwyczaj maksymalna jednorazowa dawka u dorosłego wynosi 400 mg czystej prylokainy).
Kiedy nie należy stosować prylokainy?
- Nadwrażliwość na prylokainę, inne środki miejscowo znieczulające o budowie amidowej lub substancje pomocnicze.
- Wrodzona lub idiopatyczna methemoglobinemia (bezwzględne przeciwwskazanie).
- Niedokrwistość (anemia) o ciężkim przebiegu.
- Wiek niemowlęcy – wcześniaki (urodzone przed 37. tygodniem ciąży) oraz noworodki do 3. miesiąca życia, z uwagi na niedojrzałość układów enzymatycznych.
Przeciwwskazania i ryzyka
Ważne środki ostrożności
Należy bezwzględnie przestrzegać limitów dawkowania i czasu okluzji, zwłaszcza u dzieci i osób starszych. Kremu nie wolno wprowadzać do oczu (ryzyko ciężkiego podrażnienia i owrzodzenia rogówki z powodu utraty odruchu mrugania) ani do ucha środkowego. W przypadku pojawienia się u pacjenta sinawego zabarwienia warg lub paznokci (sinica) po zabiegu, należy natychmiast zmierzyć poziom methemoglobiny.
Wpływ na działanie innych leków – przegląd interakcji
- Leki indukujące methemoglobinemię: jednoczesne stosowanie prylokainy z innymi lekami o takim profilu (np. sulfonamidy, dapsone, nitrofurantoina, nitrogliceryna, fenobarbital, acetanilid) drastycznie zwiększa ryzyko wystąpienia objawów niedotlenienia.
- Inne środki miejscowo znieczulające / leki antyarytmiczne klasy Ib (np. tokainid, meksyletyna): Toksyczność ogólnoustrojowa obu leków sumuje się, co może nasilić działania niepożądane ze strony serca i OUN.
Wpływ jedzenia
W przypadku podania miejscowego (na skórę) jedzenie nie ma żadnego wpływu na farmakokinetykę leku. W przypadku stosowania iniekcyjnego w stomatologii, pacjent powinien powstrzymać się od spożywania posiłków i przyjmowania gorących płynów do momentu całkowitego powrotu czucia w obrębie jamy ustnej (ryzyko bolesnego, nieświadomego pogryzienia języka, policzków oraz poparzenia śluzówki).
Bezpieczeństwo stosowania podczas kierowania pojazdami
W dawkach stosowanych miejscowo (kremy EMLA) prylokaina nie wykazuje wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów. W przypadku stosowania iniekcyjnego (blokady regionalne) lekarz decyduje o zdolności pacjenta do prowadzenia auta, w zależności od rozległości znieczulenia i samopoczucia pacjenta po zabiegu.
Bezpieczeństwo stosowania w trakcie ciąży i karmienia
- Ciąża: prylokaina przenika przez barierę łożyskową. Krótkotrwałe stosowanie miejscowe na ograniczone obszary skóry u ciężarnych uznaje się za bezpieczne. Należy jednak bezwzględnie unikać stosowania iniekcyjnego w okresie okołoporodowym (np. w znieczuleniu porodowym paracervikalnym), ponieważ może to wywołać methemoglobinemię u noworodka.
- Karmienie piersią: prylokaina przenika do mleka matki w niewielkich, bezpiecznych ilościach. Przy zachowaniu standardowych dawek miejscowych, przerywanie karmienia piersią nie jest konieczne.
Możliwe działania niepożądane
- Miejscowe (bardzo częste, przejściowe): bladość skóry (efekt skurczu naczyń) lub zaczerwienienie, rumień i świąd w miejscu aplikacji kremu, delikatne pieczenie tuż po nałożeniu.
- Hematologiczne (rzadkie): methemoglobinemia – stan, w którym hemoglobinowa forma żelaza (Fe²⁺) zostaje utleniona do formy (Fe³⁺), tracąc zdolność wiązania tlenu. Objawia się sinicą, dusznością, bólami głowy i zmęczeniem.
- Ogólnoustrojowe (bardzo rzadkie, związane z przedawkowaniem - LAST): pobudzenie OUN (nerwowość, drżenia mięśniowe, drgawki), a następnie faza depresji (utrata przytomności, zatrzymanie oddechu), spadek ciśnienia krwi i bradykardia.
Możliwe skutki przedawkowania
Przedawkowanie miejscowe (zbyt duża powierzchnia, zbyt długi czas okluzji) lub błąd iniekcji (podanie donaczyniowe) skutkuje ogólnoustrojową toksycznością (zespół LAST) oraz ciężką methemoglobinemią. W przypadku drgawek podaje się leki przeciwdrgawkowe (np. benzodiazepiny, propofol), a przy zatrzymaniu krążenia stosuje się natychmiastową resuscytację (w tym lipidową emulsję intralipid). Specyficznym antidotum na methemoglobinemię (jeśli jej poziom przekracza 30% lub występują silne objawy hipoksji) jest błękit metylenowy podawany powoli dożylnie w dawce $1\text{ do }2\text{ mg/kg}$ masy ciała.
Procesy w organizmie (przyswajanie, rozprzestrzenianie, metabolizm)
- Wchłanianie: szybkość i stopień wchłaniania przez skórę zależą od grubości nałożonej warstwy, czasu trwania aplikacji oraz unaczynienia danego obszaru. Przez zdrową skórę wchłania się wolno i w niewielkim procencie.
- Dystrybucja: prylokaina wiąże się z białkami osocza (głównie z α₁-kwaśną glikoproteiną) w około 55%. Charakteryzuje się dużym ostatecznym przechodzeniem do tkanek obwodowych. Łatwo przekracza barierę krew-mózg oraz łożysko.
- Metabolizm: jest metabolizowana w wątrobie oraz – w przeciwieństwie do innych amidów – również w nerkach przez amidazy. Proces ten jest niezwykle szybki. Jednym z głównych produktów metabolizmu aromatycznego jest o-toluidyna (orto-toluidyna), która bezpośrednio odpowiada za utlenianie hemoglobiny.
- Wydalanie: lek jest wydalany przez nerki z moczem, głównie w postaci metabolitów (mniej niż 5% opuszcza organizm w postaci niezmienionej). Okres półtrwania eliminacji (t₁/₂) wynosi około 1,6 godziny, co czyni go jednym z najszybciej eliminowanych anestetyków amidowych.